Historia clínica y Ley de autonomía del paciente.

La historia clínica es un documento imprescindible para guardar toda la información relativa a la salud de un paciente y los servicios y atención prestados al mismo.

Aquí podéis ver un ejemplo de historia clínica.

La historia clínica consta de varias etapas como son:

1.Anamnesis.                                                                                                                                          

 Es la entrevista que se realiza al paciente y en ella se recoge la siguiente información:             

 Datos personales y demográficos. Nombre, edad, estado civil, zona de residencia, profesión, aficiones, viajes recientes

Antecedente familiares clínicos. Familiares directos o indirectos (y en qué línea), que han padecido o sufrido alguna patología relevante.

Antecedentes personales. Vacunas, nacimientos, padecimientos anteriores, cirugías, alergias, hábitos tóxicos, condiciones de vida, equipos bajo el que haya estado anteriormente... 

Patología actual.

Recogida de datos. En busca de signos y síntomas que puedan alterar los diferentes sistemas del organismo y psicológicos-psiquiátricos.

2.Exploración física.

Son las maniobras que permiten observar signos y síntomas que conducen al diagnóstico definitivo. Para llevarla acabo se pueden utilizar diferentes instrumentos, en busca de hallazgos en conductos, cavidades, aspectos concretos…

 Inspección: Es la observación detenida de nuestro paciente, que engloba desde la edad aparente y su constitución hasta alteraciones morfológicas y funcionales de su anatomía y fisiología.

Palpación: Consiste en palpar o tocar, con una mano o ambas, para la localización de posibles puntos de dolor o con anomalías. Permite identificar si existen fluctuaciones debido a la existencia de líquidos, crepitaciones por existencia de aire, sensibilidad y temperatura.

Percusión: Consiste en percutir o golpear diferentes partes del cuerpo con los dedos. Colocando la mano derecha sobre la zona que se vaya a golpear, y aplicando esos golpes con la mano contraria. 

 Auscultación: Consiste en percutir o golpear diferentes partes del cuerpo con los dedos. Colocando la mano derecha sobre la zona que se vaya a golpear, y aplicando esos golpes con la mano contraria.     

3.Hoja de evolución:  La historia clínica no es un documento estático, sino que es un medio que nos sirve de referencia para comparar la evolución del paciente. Para ello se utilizan la hoja de evolución en la que se reflejan todos estos datos.

• Ley de autonomía del paciente . Ley 41/2002, de 14 noviembre, la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación sanitaria.

La Ley 41/2002 Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Sanitaria, reglamenta cuestiones que la Ley General de Sanidad de 1986 trataba de forma insuficiente, como el derecho a la información sanitaria, el consentimiento informado, la documentación sanitaria, la historia clínica y demás información clínica.

Los principios básicos que recogen esta ley son:

1. La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica.

2. Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley.

3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.

4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito.

5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria.

6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.

7. La persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica está obligada a guardar la reserva debida.

En esta imagen también se encuentran los derechos de los pacientes: