La historia
clínica es un documento imprescindible para guardar toda la información
relativa a la salud de un paciente y los servicios y atención prestados al
mismo.
Aquí podéis
ver un ejemplo de historia clínica.
La historia clínica consta de varias
etapas como son:
1.Anamnesis.
Es la entrevista que se realiza al paciente y
en ella se recoge la siguiente información:
Datos personales y demográficos. Nombre, edad,
estado civil, zona de residencia, profesión, aficiones, viajes recientes
Antecedente familiares clínicos.
Familiares directos o indirectos (y en qué línea), que han padecido o sufrido
alguna patología relevante.
Antecedentes personales. Vacunas,
nacimientos, padecimientos anteriores, cirugías, alergias, hábitos tóxicos,
condiciones de vida, equipos bajo el que haya estado anteriormente...
Patología actual.
Recogida de datos. En busca de signos
y síntomas que puedan alterar los diferentes sistemas del organismo y
psicológicos-psiquiátricos.
2.Exploración física.
Son las maniobras que permiten
observar signos y síntomas que conducen al diagnóstico definitivo. Para
llevarla acabo se pueden utilizar diferentes instrumentos, en busca de
hallazgos en conductos, cavidades, aspectos concretos…
Inspección: Es la observación detenida de
nuestro paciente, que engloba desde la edad aparente y su constitución hasta
alteraciones morfológicas y funcionales de su anatomía y fisiología.
Palpación: Consiste en palpar o tocar,
con una mano o ambas, para la localización de posibles puntos de dolor o con
anomalías. Permite identificar si existen fluctuaciones debido a la existencia
de líquidos, crepitaciones por existencia de aire, sensibilidad y temperatura.
Percusión: Consiste en percutir o
golpear diferentes partes del cuerpo con los dedos. Colocando la mano derecha
sobre la zona que se vaya a golpear, y aplicando esos golpes con la mano
contraria.
Auscultación: Consiste en percutir o golpear
diferentes partes del cuerpo con los dedos. Colocando la mano derecha sobre la
zona que se vaya a golpear, y aplicando esos golpes con la mano contraria.
3.Hoja de evolución: La historia clínica no es un documento
estático, sino que es un medio que nos sirve de referencia para comparar la
evolución del paciente. Para ello se utilizan la hoja de evolución en la que se
reflejan todos estos datos.
- Ley de autonomía del paciente . Ley 41/2002, de 14 noviembre, la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación sanitaria.
La Ley 41/2002 Reguladora de la
Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y
Documentación Sanitaria, reglamenta cuestiones que la Ley General de Sanidad de
1986 trataba de forma insuficiente, como el derecho a la información sanitaria,
el consentimiento informado, la documentación sanitaria, la historia clínica y
demás información clínica.
Los principios básicos que recogen
esta ley son:
1. La dignidad de la persona humana,
el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la
actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la
información y la documentación clínica.
2. Toda actuación en el ámbito de la
sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los
pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el
paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos
previstos en la Ley.
3. El paciente o usuario tiene derecho
a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las
opciones clínicas disponibles.
4. Todo paciente o usuario tiene
derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley.
Su negativa al tratamiento constará por escrito.
5. Los pacientes o usuarios tienen el
deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera
leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente
cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la
asistencia sanitaria.
6. Todo profesional que interviene en
la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus
técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación
clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por
el paciente.
7. La persona que elabore o tenga
acceso a la información y la documentación clínica está obligada a guardar la
reserva debida.
En esta imagen también se encuentran
los derechos de los pacientes:
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